Heutzutage sind Arztbriefe hochgradig strukturiert und standardisiert. Der Vorteil: wenn du die Arztbrief-Struktur gut kennst, werden deine Briefe kürzer und besser – und du sparst Zeit beim Schreiben. In diesem Artikel erklären wir den üblichen Aufbau von Arztbriefen und zeigen verschiedene gute Gliederungen für Entlassbriefe aus dem Krankenhaus.
Muss mein Arztbrief überhaupt eine feste Struktur haben?
Arztbriefe dienen dazu, Informationen über die Behandlung eines Patienten zwischen verschiedenen Ärzten und Krankenhäusern auszutauschen und aufzubewahren. Das funktioniert am besten mit einem klar gegliederten Dokument. Deshalb gehören zu den Grundregeln für Aufbau und Stil im Arztbrief auch Zwischenüberschriften für jeden Abschnitt.
Keine Vorschriften für den Aufbau von Arztbriefen
Feste Regeln für einen bestimmten Aufbau von Arztbriefen gibt es aber nicht. Es ist zum Beispiel nicht verboten, bei jedem Brief eine andere Gliederung zu verwenden. Auch möglich sind Fließtexte ganz ohne Untergliederung. Beides ist aber unüblich und wird die meisten Leser verwirren oder ihnen zumindest das Verständnis erschweren.
Eine Ausnahme gibt es: für Reha-Entlassbriefe hat die deutsche Rentenversicherung detaillierte Vorgaben gemacht. Diagnosen müssen zum Beispiel in einer besonderen Form angegeben werden. Außerdem ist der Reha-Brief immer auch ein Sozialmedizinisches Gutachten und muss eine Leistungsbewertung enthalten.
Gründe für eine feste Struktur mit Zwischenüberschriften in euren Arztbriefen
- Bessere Lesbarkeit: sinnvoll und klar gegliederte Informationen nimmst du besser auf. Sucht der Leser eine bestimmte Information, findet er sie mit Struktur und Zwischenüberschriften schneller.
- Wiedererkennungswert: die meisten Arztbriefe haben eine ähnliche Gliederung. Diese Gliederung kennen viele Ärzte und erwarten das auch von euren Briefen.
- Hilfe beim Schreiben: hältst du dich an einen festen Aufbau, fällt dir das Arztbriefschreiben leichter. Die Gliederung hilft auch, an alle wichtigen Inhalte zu denken und nichts zu vergessen.
Dieser Artikel im Deutschen Ärzteblatt enthält einige weitere Hinweise zum Aufbau von Arztbriefen.
Ein gut strukturierter Krankenhaus-Arztbrief sollte folgende Gliederung haben:
📫Briefkopf & Formalien
- Klinikadresse, Telefonnummern, Internetadresse
- Adresse des Empfängers
- Briefdatum
All diese Informationen sollte eure Klinik-Software automatisch einfügen. Es lohnt sich aber, mindestens den Empfänger zur überprüfen. Ist der richtige Kollege eingetragen? Fehlt ein Zuweiser?
😷Patienteninformationen
- Namen, Geburtsdatum, Adresse
- Zeitraum des Aufenthaltes oder Datum der ambulanten Behandlung
📣Anrede und Einleitungssatz
„Sehr geehrte Frau Kollegin Mustermann,
wir berichten über den obenstehenden Patienten, der sich vom 01.01.2019 bis 07.01.2019 in unserer stationären Behandlung befand.“
Das ist ein Standardsatz für die Einleitung. Der Satz kann natürlich abgewandelt werden.
👩⚕️Diagnosen
- Aktuelle Diagnosen stehen am Anfang (ohne extra Überschrift)
- Übernommene / weitere Diagnosen
- Eventuell ICD10-Codes kleingedruckt nach der letzten Diagnose
- Optional nach den Diagnosen: Operativer / onkologischer Verlauf oder Ähnliches
📆Prozedere
- Kommende Termine
- Labor- und Röntgenkontrollen
- Stichpunkte in Kurzform
💬Anamnese
- Aktuelle Anamnese
- Vegetative Anamnese
- Sozialanamnese
- Familienanamnese
- Sucht-, Sexual- und weitere Anamnesen
- Bisherige Dauermedikation
- Allergien
Für die einzelnen Teile der Anamnese sind Zwischenüberschriften optional. Meist geht es auch ohne Unterteilung. Floskeln und Textbausteinen bitte vermeiden.
🩺Körperliche Untersuchung
- Kein Zwischenüberschriften für die einzelnen Organsysteme
- Vitalparameter
- Größe, Gewicht, Body-Mass-Index, Allgemeinzustand, psychischer Zustand
- Neurologischer, psychiatrischer, internistischer Befund (Überschriften jeweils üblich, sofern vorhanden)
Hier findet ihr einen Beispiel-Textbaustein für die körperliche Untersuchung im Arztbrief.
🔬Befunde
- EKG
- Röntgen
- Sonographie
- CT und MRT
- Endoskopie
- Angiographien
- Mikrobiologie
- Histologie
- Konsile
- Laborwerte
Hast du viele gleichartige Befunde? In manchen Kliniken darf man Befunde auch zusammenfassen. zum Beispiel so:
Mikrobiologische Befunde - Urinkultur vom 02.02.2004: kein Wachstum. - Blutkulturen (peripher und ZVK) vom 02.02.2004: kein Wachstum. - Bronchoalveoläre Lavage mit Kultur vom 03.02.2004: P. aeroginosa (reichlich)
👨⚕️Beurteilung (Epikrise)
- Verabreichte Therapien
- Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse
- Auf Einweisungsdiagnose eingehen
- Zustand bei Entlassung (Entlassgewicht, Kostaufbau, Schmerzen, Mobilität, pflegerische und soziale Situation)
- Angaben zur Prognose
💊Entlassmedikation
- Wirkstoff, Dosis, Einnahmeintervall angeben
- Nicht-orale Substanzen auch aufführen (Spritzen, Sprays, Pflaster, Sauerstoff)
- Genaue Zeitangabe, falls eine Substanz nur vorübergehend eingenommen werden soll
- Bedarfsmedikation
- Kennzeichnen, falls eine Substanz neu ist
Zwei verschiedene Textgruppen im Arztbrief
Bitte beachten: neben den formalen Bestandteilen (Briefkopf, Anrede usw.) gibt es zwei Textgruppen im Arztbrief:
- Objektiver Teil (Anamnese, Untersuchung, Befunde)
- Wertender Teil (Diagnosen, Beurteilung, Prozedere)
Die beiden Textgruppen stehen nicht unbedingt sauber getrennt voneinander. Zum Beispiel kommen im Arztbrief meist erst die Diagnosen (wertender Text), dann Anamnese, Befunde usw. (objektiver Text) und dann wieder die Epikrise (wertender Text).
Es ist trotzdem wichtig, objektiven und wertenden Teil des Arztbriefes nicht zu vermischen. Andernfalls ist die logische Gedankenführung im Brief gestört. Kein Leser kann dann mehr auseinanderhalten, was objektiv befundet wurde und was danach die subjektive Schlussfolgerung war.
Zum Beispiel sollen keine Diagnosen in der körperlichen Untersuchung stehen („Aortenstenose-Geräusch“, „arterielles Ulkus am linken Bein“). In der Diagnosenliste ist es andersherum: hier bitte in der Regel keine Befunde oder Beschwerden schreiben.
Alternative Gliederungen von Arztbriefen
Unsere Arztbrief-Gliederung in diesem Artikel folgt keiner Leitlinie. Es gibt nämlich in Deutschland keinerlei Vorschriften oder Leitlinien, wie der Aufbau von Arztbriefen auszusehen hat. Die folgenden anderen Arztbrief-Gliederungen sind auch üblich:
- 💉Therapie direkt den Diagnosen: So machen es die Chirurgen. In vielen Arztbriefen der Inneren Medizin fehlt der Abschnitt „Therapie“ dagegen.
- Prozedere unter die Epikrise: das ist logisch, aber das Prozedere steht dann auch recht weit hinten im Brief und wird eventuell überlesen.
- Epikrise direkt unter die Diagnosen: so machen es manche Kliniken. Immerhin sagen viele Hausärzte: sie lesen vom Arztbrief nur Diagnosen und Epikrise – wenn überhaupt.
- Empfohlene Medikation weiter oben: direkt unter den Diagnosen, beim Prozedere
Fazit
Eine gute Struktur im Arztbrief ist im klinischen Alltag hilfreich: der Brief ist dann besser lesbar, lässt sich aber auch schneller schreiben. Allgemeingültige Vorgaben für die Gliederung gibt es nicht. Der hier vorgestellte Aufbau von Arztbriefen ist aber weit verbreitet. Deine Klinik sollte sich auf eine Struktur einigen und diese dann beibehalten. Unverhandelbar hingegen ist die Trennung von wertendem und objektivem Teil im Arztbrief.
Möchtest du mehr lernen? Dieser Artikel erklärt die einzelnen Abschnitte im Arztbrief näher und gibt Tipps für den Schreibstil.
FAQ
Welche Gliederung ist richtig im Arztbrief?
Die häufigste Gliederung ist: Diagnosen, Anamnese, Körperliche Untersuchung, Befunde, Laborwerte, Epikrise, Medikation. Formale Teile des Briefes kommen noch dazu: Briefkopf, Einleitung, Anrede und mehr.
Gibt es feste Regeln für den Aufbau eines Arztbriefes?
Nein, jede Klinik hat eigene Regeln. Außerdem sieht ein Ambulanzbrief oder Facharztbrief einer Praxis anders als ein Entlassbrief aus dem Krankenhaus. Eine Ausnahme ist der Reha-Entlassbrief: hier gibt es sehr detaillierte Vorgaben von der deutschen Rentenversicherung.
Wer entscheidet, wie ich meinen Arztbrief aufbauen muss?
In erster entscheidet das der Chefarzt deiner Abteilung. Er und seine Oberärzte sollten Regeln und Muster für alle Arztbriefe erstellen. Wenn du keine Vorgaben von Kollegen oder Vorgesetzten hast, kannst du selbst entscheiden, wie du die Arztbriefe für deine Patienten aufbaust.
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