Die Epikrise ist der schwierigste Teil des Arztbriefes. Viele Berufsanfänger in der Medizin quälen sich damit. Wir erklären 5 häufige Fehler beim Epikrise schreiben, die Zeit und Nerven kosten.
Was ist die Epikrise überhaupt?
Die Epikrise in der Medizin ist eine kurze, zusammenfassende Beurteilung. Im Arztbrief ist mit „Epikrise“ meist die Beurteilung am Ende des Briefes gemeint. Damit ist die Epikrise einer der wichtigsten Teile des Arztbriefes. Mehr über die Gliederung des Arztbriefes steht in diesem Artikel.
Fast alle Arztbriefe enthalten auch eine Epikrise. Manchmal heißt sie aber anders. Gebräuchliche Synonyme für die Epikrise sind:
- Zusammenfassung
- Beurteilung
- Therapie und Verlauf
- Zusammenfassende Beurteilung
Genau genommen ist der ganze Arztbrief eine einzige Epikrise. Denn jeder Arztbrief ist an sich schon eine Zusammenfassung aller Informationen und der erhobenen Befunde.
Epikrise heißt „Nach- oder Schlussbetrachtung”. Sie ist ein „zusammenfassender kritischer Rückblick und eine Interpretation der Krankengeschichte und der veranlassten Therapie”.
Wikipedia
Es hat sich in deutschsprachigen Arztbriefen aber eingebürgert, nur die zusammenfassende Beurteilung am Schluss des Arztbriefes „Epikrise“ zu nennen. Eine bessere Überschrift ist „Zusammenfassende Beurteilung“ oder auch nur „Beurteilung“. In diesem Artikel verwenden wir der Einfachheit halber den Begriff „Epikrise“.
Merke
Genaugenommen ist der ganze Arztbrief eine Epikrise. Die beste Überschrift für den Schluss des Arztbriefes ist „Zusammenfassende Beurteilung“.
Inhalt und Stil der Epikrise
Für Assistenzärzte und Medizinstudenten die Epikrise der schwierigste Teil des Arztbriefes. Was soll die Epikrise enthalten? Wie ist sie aufgebaut und in welchem Stil schreibe ich sie?
Aufbau und Inhalt der Epikrise
Die Epikrise soll zusammenfassen und bewerten. Das bloße Aufzählen von Ereignissen und Untersuchungen während des Aufenthaltes ist nicht ausreichend.
- Stattdessen soll in der Epikrise stehen:
- Mit welchem Problem kam der Patient?
- Was ist die Ursache dafür?
Auf welche Untersuchungsergebnisse stützen Sie Ihre Einschätzung?
Zum Schluss sollen Sie klar darstellen, wie es weiter geht (Termine, Prognose, Folgediagnostik), und in welchem Zustand der Patient geht.
Bei aller Kürze müssen Sie dennoch die wichtigsten Ereignisse des Aufenthaltes erwähnen, zum Beispiel einen Sturz oder eine Synkope. Solche Ereignisse sind oft nur noch in der Patientenakte dokumentiert. Die Akte liegt Ihren Lesern in der Regel nicht vor – Ihr Arztbrief mit Epikrise aber sehr wohl!
Wichtige Pflicht-Inhalte der Epikrise:
- Ausgangsproblem (Einweisungsdiagnose, Leitsymptom)
- Zugrunde liegende Ursache oder Diagnose
- Wichtige Untersuchungsergebnisse, die die Diagnose begründen (kurz)
- Wichtige Ereignisse mit Datum (Sturz, Operation, Fieber, Nachblutung, Transfusion, allergische Reaktion, Delir, Suizidalität und viele mehr)
- Wichtige therapeutische Maßnahmen (Punktionen, antibiotische Therapie, Operationen, endoskopische und radiologische Interventionen)
- Diagnostische Unsicherheiten, Differentialdiagnosen
- Änderung der Dauermedikation mit Begründung
Stil in der Epikrise
Die Epikrise richtet sich an die weiterbehandelnden Ärzte. Sie ist ein Fachtext, daher sollten Sie medizinische Fachsprache verwenden. Trotzdem soll die Epikrise leicht lesbar und verständlich sein. Daher sind komplizierte, lange Sätze tabu. Auch ungewöhnliche Abkürzungen und Jargon sollten Sie in der Epikrise vermeiden.
Guter Stil ist auch: sich kurzfassen. Das gilt auch für die Epikrise. Hier suche Ihre Kollegen nach Antworten auf die wichtigsten Fragen zur Weiterversorgung Ihres Patienten. Was ist passiert? Was wurde gemacht? Wie geht es weiter? Beantworten Sie diese Fragen möglichst kurz und ohne Umschweife. Ihre Kollegen werden es Ihnen danken.
Mehr zum Stil in der Epikrise lesen Sie in unserem E-Book „Die Epikrise schreiben wie ein Profi“.
Welche Fehler machen Ärzte bei der Epikrise?
Ärzte lernen das Arztbrief schreiben nie richtig. Auch im Studium spielen Arztbriefe keine Rolle. Im Beruf soll man dann aber täglich drei bis zehn Arztbriefe am Tag fertigstellen. Wie man Arztbriefe schreibt, schnappen die Meisten dann notgedrungen im nebenbei auf. In vielen Kliniken ist Arztbrief schreiben learning by doing.
Die meisten Fehler bei der Epikrise kosten vor allem Zeit und Nerven. Das betrifft hauptsächlich nur den Stationsarzt. Weiß er oder sie nicht, wie es richtig geht, dauert die Schreibarbeit einfach länger.
Manche Fehler bei der Epikrise können aber auch zum Problem für Patienten werden. Fehlen wichtige Informationen? Ist die Epikrise schlecht lesbar oder nicht verständlich?
Solche Fehler können auch den weiterbehandelnden Ärzten zusätzliche Arbeit machen. Im schlimmsten Fall gehen Informationen unter. Dadurch wäre dann die Weiterbehandlung Ihrer Patienten in Gefahr, was letztlich dem Patienten auch schaden wird.
Es folgen fünf häufige Fehler in der Epikrise und wie Sie sie vermeiden.
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Fehler 1: Sie haben sich nie Beispiele und Muster angeschaut
Arztbrief schreiben ist learning by doing – ok. Wenn das so ist, brauchen Sie gute Vorlagen und Beispiele, an denen Sie sich orientieren können.
Aus dem Nichts heraus schreibt niemand gute Epikrisen.
Sie kennen Kollegen, die tolle Arztbriefe schreiben? Schauen Sie sich deren Briefe an! Lesen Sie die Epikrisen und überlegen Sie genau, was Sie für sich übernehmen möchten. Oder fragen Sie Ihre Oberärzte nach einer Briefvorlage. Viele Beispiele für Epikrisen finden Sie auch in unserem E-Book.
Gern können Sie auch unsere Muster-Arztbriefe anschauen und sich Anregungen holen.
Fehler 2: Sie zählen alle Befunde nochmal auf
Die Epikrise soll eine wertende Zusammenfassung sein. Weiter oben im Arztbrief stehen schon alle Befunde, die Anamnese und die Körperliche Untersuchung. Es ist ein Anfängerfehler, in der Epikrise dann all diese Befunde nochmal aufzuführen. Viele eher schlechte Epikrisen bestehen sogar ausschließlich aus Befunden. Das ist doppelte Arbeit und hat keinen Sinn.
Guter Stil ist es, mit dem Leitsymptom oder der Einweisungsdiagnose zu beginnen. Wenn es nötig ist, können Sie dann einige wichtige Befunde noch kurz erwähnen.
Die meisten erhobenen Befunde müssen in der Epikrise aber gar nicht mehr auftauchen.
Fehler 3: Sie benutzten Textbausteine für die Epikrise
Für einen sehr individuellen Text wie die Epikrise sind Textbausteine nicht geeignet. Dafür sind die Patienten, ihre Fälle und klinischen Verläufe zu unterschiedlich.
Textbausteine haben zwar manche Vorteile (sie sparen zum Beispiel etwas Zeit). In der Epikrise überwiegen aber die Nachteile von Textbausteinen. Informationen, die der Textbaustein nicht enthält, gehen oft verloren. Angaben, die im Textbaustein enthalten sind, aber im aktuellen Fall nicht zutreffen, müssen gelöscht werden. Vergessen Sie das, schleichen sich Falschinformationen in Ihren Brief ein.
Besser als ein Textbaustein: eine kurze, individuelle Epikrise diktieren oder tippen, sobald die Entlassung des Patienten absehbar wird. Dazu den Fall kurz noch einmal durchdenken.
Fehler 4: Sie schreiben lange Epikrisen mit Schachtelsätzen
Der Stil der Epikrise soll sachlich und professionell sein. Das heißt aber nicht, dass Sie sich Behördendeutsch und Schachtelsätze angewöhnen sollten. Einfacher ist besser – auch in der Epikrise.
Merkmale von gutem Stil in der Epikrise
- Sachlicher Ausdruck, allgemein-medizinisch verständliche Fachsprache
- Kurze Sätze, wenig Nebensätze
- Die Epikrise ist insgesamt kurz
- Wenig Abkürzungen; ungewöhnliche Fachbegriffe werden erklärt oder vermieden
- Kein Jargon, keine Floskeln
Wie gelingt eine besonders kurze Epikrise? Dazu gibt es ein paar Tricks. Für einen besonders kurzen, zusammenhängenden Text, solltest Du die Epikrise an einem Stück schreiben (oder diktieren), nicht nach und nach.
Zweiter Tipp: prüfe jeden Satz auf seinen Informationsgehalt. Enthält er nur Selbstverständliches? Kann man den Satz streichen, ohne dass der Text an Wert verliert? Dann bitte streichen.
Drittens: Floskeln und immer gleiche Sätze möglichst weglassen.
Am 01.01.2010 konnte der oben genannte Eingriff in störungsfreier Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.
Das steht in hunderten Entlassbriefen aus der Chirurgie. Überflüssig sind solche Sätze trotzdem. Der Eingriff steht meist auf Seite 1 unter den Diagnosen. Komplikationen würde man erwähnen, tut man es nicht, ist von einem unkomplizierten Verlauf auszugehen.
Vierter Tipp: Dopplungen und Wortballast weglassen. „Klinische Symptomatik“ ist nichts weiter als Beschwerden. „Durchgeführte Punktionen“ und abgeleitete EEGs sind schlicht Punktionen und EEGs. So kannst Du die meisten Epikrisen deutlich straffen: statt „In der durchgeführten Punktion zeigte sich histologisch ein Adenokarzinom“ schreibt man kurz „Adenokarzinom (histologisch gesichert)“.
Fehler 5: Sie erklären nicht, was der Patient eigentlich hat und wie es weiter geht
In vielen Epikrisen schreibt der Stationsarzt einfach chronologisch, was im Krankenhaus passiert ist. Das genügt für die Epikrise nicht, denn sie soll hauptsächlich eine Bewertung sein.
EIne Auflistung der Befunde steht ja schon unter „Befunde“ weiter oben.
Das Wichtigste in der Epikrise ist deshalb: Was hat der Patient? Die Antwort darauf darf gern auch gleich am Anfang stehen:
Vorstellung mit Notarzt und akutem Abdomen. Im Notfall-CT Nachweis einer Dünndarminvagination, daher umgehende Planung einer laparoskopischen Dünndarmresektion. Als Ursache der Invagination fand sich ein großes Hamartom im distalen Jejunum. Postoperativ...
Was viele Assistenzärzte in der Epikrise vergessen: Wie geht es mit dem Patienten weiter?
Hier sind einige zusätzliche Angaben für die Epikrise, die oft fehlen:
- Prognose (bzw. wie werden sich Schmerzen / Wundheilung / Tumorerkrankung usw. vermutlich entwickeln?)
- Kenntnisstand von Patient und Angehörigen
- Zustand des Patienten bei Entlassung
- Pflegerische und soziale Situation (Pflegedienst, Heim, Reha, gesetzliche Betreuung, Hilfsmittel)
- Noch notwendige Termine, Untersuchungen und Therapien
Natürlich können nicht alle diese Informationen in jeder Epikrise enthalten sein. Die meisten dieser Punkte können Sie aber zumindest kurz anreißen. Ihr Brief wird viel informativer weden!
FAQ
Was ist die Epikrise im Arztbrief?
- Die Epikrise im Arztbrief ist die zusammenfassende Beurteilung, meist am Ende des Briefes
- Sie ist eine kritische Wertung der erhobenen Befunde
- Übliche Synonyme sind: „Therapie und Verlauf“, „Beurteilung“ oder „Zusammenfassung“
Was gehört in die Epikrise?
- Leitsymptom und Einweisungsdiagnose
- Ursachen und Zusammenhänge
- Ereignisse und wichtige Interventionen
- Prognose, Ausblick und Prozedere
- Zustand des Patienten bei Entlassung, Betreuungssituation
- Nur ausgewählte Befunde und Untersuchungsergebnisse
In welchem Stil schreibt man die Epikrise?
- Zeitform: Präsens oder Präteritum
- Lesbare, kurze Sätze mit hohem Informationsgehalt
- Sachlicher Stil, Fachsprache
- Schachtelsätze, Abkürzungen und Behördendeutsch vermeiden
- Insgesamt kurz fassen
