Textbausteine sparen Zeit im Klinikalltag. Aber Copy&Paste kann man auch übertreiben – also Vorsicht. Alles, was Du über Textbausteine für Arztbriefe in der Inneren Medizin wissen musst und die besten Beispiele zum Kopieren.
Was sind überhaupt Textbausteine?
Textbausteine sind kurze, vorformulierte Text-Muster. Sie sind meist nur wenige Zeilen lang, können in Extremfällen aber auch mehrere Absätze umfassen. Hinterlegt sind diese Texte oft in der Kliniksoftware, in der du den Arztbrief schreibst. Auch viele Befundungsprogramme haben schon Textbausteine, die der Untersucher auswählen kann. In manchen Kliniken helfen sich die Assistenzärzte auch anders: es gibt ein langes Word-Dokument, in dem die Textbausteine stehen. Bei Bedarf wird dann daraus kopiert.
Vorteile von Textbausteinen im Arztbrief
Für einen optimalen Arztbrief musst du viel beachten: Inhalt, Gliederung, Stil und Richtigkeit der Angaben. Manche Standard-Sätze wirst du aber auch immer wieder schreiben. Und Zeit ist im Klinikalltag immer knapp. Warum also nicht Textbausteine verwenden? Die Vorteile von Textbausteinen liegen auf der Hand:
- Zeitersparnis: man muss nicht tippen, nicht diktieren und nicht über den genauen Wortlaut nachdenken.
- Rechtschreibung, Grammatik, Satzbau sind immer korrekt, wenn einmal richtig angelegt
- Textbausteine sind eine Gedächtnisstütze für relevante Inhalte
- Formulierungen in Textbausteinen sind meist gut durchdacht und wirken professionell, unprofessionelle Abkürzungen kannst du leicht vermeiden
Nachteile von Textbausteinen im Arztbrief
- Einheitsbrei: ein Textbaustein passt oft nicht genau auf den konkreten klinischen Fall
- Briefe werden länger. Mit Textbausteinen bist du verleitet, unnötig viel Text zu übernehmen
- Ungenauigkeiten: oft sind Textbausteine allgemein formuliert: du musst sie noch anpassen
- Gute Textbausteine müssen auch erst erstellt werden – das kostet Zeit
- Verleitung zur Dokumentenfälschung: Befunde müssen für jeden Patienten individuell erhoben werden. Textbausteine musst du detailliert anpassen, sonst sind sie keine korrekte Befunddokumentation.
Bei wikibooks gibt es eine lange Liste mit vielen Beispieltexten für internistische Arztbriefe, ebenso in diesem italienischen Blog. Aber Vorsicht: aus meiner Sicht sind das teilweise sehr lange, ungenaue Texte voller Marotten, schlechtem Stil und vermeidbaren Abkürzungen. Sehr zurückhaltend verwenden.
Keine Textbausteine in der Anamnese
Warum? Weil die Anamnese der individuellste Teil des Arzbriefes ist. Für jeden Patienten und jeden Fall ist die Anamnese anders. Deshalb solltest du hier keinen allgemeinen Textbaustein verwenden.
Negativbeispiele für Textbausteine in der Anamnese
- „Die Anamnese bitten wir, freundlicherweise als bekannt voraussetzen zu dürfen und verweisen auf die vorausgegangene ausführliche Korrespondenz.“
bitte nicht verwenden. Zumindest eine kurze Anamnese musst du immer erheben. - „Elektive Aufnahme des Patienten zu oben genanntem Eingriff.“
Selbstverständlichkeit. Aber keine echte Anamnese (also das, was dir der Patient berichtet hat).
Textbausteine für häufige Diagnosen
Die meisten Diagnosen sind sehr individuell. Du solltest sie auf den konkreten Fall zuschneiden. Es gibt aber häufige Diagnosen in der Inneren Medizin, bei denen eine Vorlage hilft. Bitte am besten deine Oberärzte oder deinen Chefarzt, ein paar Diagnosen-Blöcke als Vorlage zu erstellen. Die Wünsche dazu sind in jeder Abteilung etwas anders.
Hier ein paar Beispiele für Standarddiagnosen:
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Exazerbierte COPD GOLD I / A - hyperkapnische respiratorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 2011 (2 Liter pro Minute nachts) - CAT-Score aktuell xxx - Letzte Exazerbation 25.11.2014
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa Montreal E1 S1 (EM 2011, ED 2013) - Endoskopisch: Proktitis, Mayo 2 - Besonderheiten: starke Drangsymptomatik trotz Remission. Pankreatitis nach Mesalazin-Gabe. - Extraintestinale Manifestationen: keine - Aktuelle Therapie: Budesonid-Rektalschaum bei Bedarf
Myokardinfarkt (NSTEMI)
Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) am 11.11.2019 - hochgradige RIVA-Stenose, mittelgradige RCX-Stenose - DES in RIVA am 12.11.2019 - erhaltene systolische LV-Funktion
Kolorektales Karzinom
Hepatisch rezidiviertes Sigmakarzinom (ED 11/2014) - initial pT3a pN2a pL1 pV0 pN0 pM0 - Molekularpathologie: kras/nras-Wildtyp, MSS, BRAF-Mutation, Her2neu negativ - laparoskopische Hemikolektomie 12/2014 - adjuvante Chemotherapie bis 8/2015 - Rezidiv mit diffuser Lebermetastasierung 01/2017 - ECOG 1 (guter Allgemeinzustand)
Textbausteine für das Procedere
Hier sind Textbausteine wirklich sinnvoll. Aber bedenke: das Procedere soll kurz und knapp sein. Sonst wird’s unübersichtlich. Textbausteine verleiten dazu, mit einem Klick sehr lange Blöcke einzufügen. Dann bitte kürzen. Einige Beispiele:
Helicobacter-Eradikation
Procedere Bismuth-haltige Quadrupel-Therapie mit Pylera plus Omeprazol für zehn Tage. Anschließend Omeprazol für weitere zwei Wochen. Dann vier Wochen PPI-Pause und anschließend Eradikationskontrolle, z. B. mit Atemtest oder Stuhlantigentest.
Blutprodukte
Procedere Der Patient hat in diesem Aufenthalt Blutprodukte erhalten. Das Risiko für die Transmission bekannter oder noch unbekannter Infektionserkrankungen ist sehr gering aber vorhanden. Ein HIV-Antikörper-Test ist in frühestens sechs Wochen und ein HCV-Antikörper-Test frühestens in drei Monaten empfohlen.
Wiedervorstellung mit COVID-Formalien
Procedere Wiedervorstellung zur stationären Aufnahme am xx.xx.xxxx um 09:00 Uhr am Haupteingang, zentrale Patientenaufnahme. OP-Termin ist am Aufnahmetag. - kommen Sie nüchtern (ohne Frühstück) - bringen Sie eine Einweisung von Ihrem Hausarzt mit - kommen Sie zwei Tage vorher zum Corona-PCR-Test an den Haupteingang
Antikoagulation / Thrombozytenaggregationshemmung
Procedere - doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS/Ticagrelor für drei Monate bis xx.xx.xxxx - anschließend ASS lebenslang - Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren
Textbausteine für den Untersuchungsbefund
Am häufigsten werden Textbausteine im Untersuchungsbefund verwendet. Dabei ist der Befund ausgesprochen spezifisch für den jeweiligen Patienten und seine aktuelle Situation. Wenn du also einen Textbaustein für die Untersuchung verwendest, musst du ihn unbedingt detailliert anpassen. Ob das dann noch Zeit spart? Lieber gleich einen individuellen, echten Befund diktieren.
Beispiel für einen Normalbefund bei der körperlichen Untersuchung in der Inneren Medizin
Körperliche Untersuchung 38-jähriger Mann in normalem Allgemein- und Ernährungszustand (74,2 kg bei 172 cm; BMI 25,1 kg/m²). Wach, voll orientiert, adäquat. Blutdruck 135/79 mmHg, Herzfrequenz 84 /min, Atemfrequenz 12 /min, Temperatur 36,1 °C. Haut und orale Schleimhaut unauffällig, keine Beinödeme. Abdomen weich, keinerlei Druckschmerz, normale Darmgeräusche, keine Resistenzen. Atemgeräusch vesikulär, keine Nebengeräusche, Klopfschall unauffällig. Herztöne rein und regelmäßig, kein Herzgeräusch. Gang und Stand unauffällig, keine Kraftminderung oder Störung der Oberflächensensibilität an Armen und Beinen. Pupillen seitengleich, rund, mittelweit und normal lichtreagibel.
Textbausteine für die Epikrise
Wie auch bei der Anamnese ist hier Vorsicht geboten! Die Epikrise (Verlauf, Zusammenfassung, Beurteilung) ist ein sehr individueller Text, der auf den Patienten zugeschnitten sein sollte. Natürlich wirst du für ähnliche Fälle auch immer wieder ähnliche Epikrisen schreiben. Dennoch: der beste Arztbrief entsteht, wenn du den Fall durchdenkst und die Epikrise von Anfang bis Ende am Stück diktierst.
Beispiel-Epikrise Varizenblutung
Epikrise Einlieferung mit Notarzt aufgrund von Hämatemesis. Ursache ist eine Ösophagus-Varizenblutung auf dem Boden der bereits bekannten ethyltoxischen Leberzirrhose. Direkt nach Aufnahme erfolgte eine Notfall-Endoskopie auf unserer Intensivstation. Dabei wurde die blutende Varize ligiert und die Blutung gestillt. Begleitend Gabe von Terlipressin, Erythrozytenkonzentraten und Ceftriaxon (prophylaktisch). Eine Kreislaufuntertützung mit Katecholaminen war nicht nötig. Am Tag nach Aufnahme wurde Herr Y bereits auf die Normalstation verlegt. Der Hämoglobin-Wert stieg adäquat an, insgesamt sind drei Erythrozytenkonzentrate gegeben worden. Terlipressin und antibiotische Therapie wurden nach drei Tagen beendet. Der vorbestehende Aszites wurde entlastend punktiert und eine Peritonitis ausgeschlossen. Torasemid und Spironolacton wurden leicht erhöht. Das Kreatinin blieb dabei stabil. Die restliche Dauermedikation wurde nicht verändert. Anschließend keine Zunahme von Gewicht oder Aszites; das Entlassgewicht beträgt 84,3 Kilogramm. Herr Y wird in deutlich gebessertem Zustand und voll kostaufgebaut nach Hause entlassen. Er hat einen Termin zur elektiven Fortsetzung der Ligaturtherapie erhalten (siehe Procedere). Pflegegrad und Pflegedienst waren bereits vor diesem Aufenthalt organisiert.
Weitere Textbausteine
Notfall-Sonographie (Normalbefund)
Notfallsonographie (am Bett) vom 25.12.2016 Ordentliche Untersuchungsbedingungen. Keine freie Flüssigkeit. V. cava inferior nicht erweitert und normal atemvariabel. Kein Harnstau, kein Harnverhalt. Keine intrahepatische Cholestase. Gallenblase unauffällig und nicht druckdolent. Keine erweiterten Darmschlingen. Thorax: Ausschluss Pneumothorax beidseits (Pleuragleiten vorhanden), keine vermehrten B-Linien, kein Pleuraerguss.
EKG (Normalbefund)
EKG vom 12.01.2019
Sinusrhythmus, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 64 pro Minute. Normale R-S-Progression mit RS-Umschlag in V5. Normale Zeiten. ST-Strecke unauffällig.
Quellen und Bildnachweise
Vasyl – stock.adobe.com
Лена Полякевич – stock.adobe.com
